GESUNDHEITSFRAGEBOGEN

SICHER UND BEQUEM VON ZUHAUSE AUSFÜLLEN

Wenn Sie vor Ihrem Termin bei uns das Formular online ausfüllen und absenden, können wir uns besser vorbereiten und unnötige Wartezeit für Sie vermeiden.

Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht und Ihre Daten werden automatisch passwortgeschützt an uns übertragen. Bitte beantworten Sie alle Fragen sorgfältig und ausführlich. Somit werden wichtige Informationen, die dem Behandlungserfolg dienen, nicht übersehen. Vielen Dank.

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Gesundheitsfragen

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Medikamenten / Krankheiten

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WICHTIG:

Für Ihr Gesundheitsbild nehmen wir uns viel Zeit, damit wir in Ruhe auf alle wichtigen Themen eingehen können. Davon profitiert jede weitere, sehr individuelle Behandlungsmaßnahme. Solche Gespräche wollen gut geplant sein. Falls Sie einen Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie diesen mindestens 48 Stunden im Voraus abzusagen.

Bitte bestätigen Sie.

Ich stimme hiermit der Erhebung, Verarbeitung und Speicherung meiner personenbezogenen Daten für den Zweck der Beratung, Untersuchung, Behandlung, Abrechnung, Übermittelung von Termin und Gesundheitsinformationen durch die Praxis zu. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder per Email an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgter Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).

Erfahren Sie mehr dazu in unseren Datenschutzrichtlinien.

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Fax: 0511-8993142

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